お子様のお名前
フリガナ
性別	女性 男性
生年月日	年 月 日
年齢	歳
学年 （例：年中、小２）
英語学習の経験 ＊具体的にご記入下さい。
保護者の方の氏名
フリガナ

ご連絡先

お電話番号	保護者の方と連絡の取りやすいお電話番号を入力して下さい。 　 　　（半角英数字　例：06-6736-5934）
E-Mailアドレス	（半角英数字　例；happykids123@hotmail.com）

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